Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: dokumentacja medyczna, hospitalizacja, informacja, list polecony, odpłatność, pacjent, terapia, ubezpieczenia, udostępnienie, wniosek

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej jest formalnym żądaniem pacjenta skierowanym do placówki medycznej w celu uzyskania kopii swojej dokumentacji zdrowotnej. Wniosek taki może być składany w sytuacji, gdy pacjent chce uzyskać swoje historię choroby, wyniki badań czy zalecenia lekarza. Procedura udostępniania dokumentacji medycznej regulowana jest przepisami prawa i ma na celu zapewnienie pacjentowi dostępu do informacji o jego stanie zdrowia.

15.03.2024, dnia 15 marca 2024 r.

WNIOSEKo udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentaod zakładu ubezpieczeń

Ubezpieczenia Zdrowotne "Zdrowie Plus"ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

Imię i nazwisko pacjenta Jan KowalskiData urodzenia 20.07.1980Seria i numer dowodu osobistego ABC123456PESEL 80072012345

Nazwa (Firma) wnioskodawcy Ubezpieczenia Zdrowotne "Zdrowie Plus"Adres siedziby i adres do korespondencji ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

Na podstawie art. 38 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wnoszę o udostępnienie informacji o liczbie dni hospitalizacji / dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu terapii Pana Jana. Informuję, że wnoszę o udostępnienie w formie wydania kopii / wyciągu / odpisu /wydruku.

Dokumentację odbierze osobiście Pani Anna Nowak po powiadomieniu telefonicznym na numer 555-123-456 / proszę przesłać listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres ul. Słoneczna 2, 10-200 Gdańsk.

Oświadczam, że rozumiem, iż udostępnienie dokumentacji jest odpłatne na zasadzie uzgodnienia między stronami, a w razie przesłania dokumentacji drogą pocztową poniosę także koszt przesyłki w kwocie odpowiadającej cenie przesyłki ustalonej przez operatora pocztowego. Do wniosku łączę oryginalne / poświadczone za zgodność z oryginałem upoważnienie do występowania w imieniu zakładu ubezpieczeń z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej.

Anna Nowakpodpis upoważnionego lekarza,ul. Polna 34, 20.03.2024

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej to ważne narzędzie umożliwiające pacjentowi kontrolę nad swoimi danymi medycznymi. Poprawne złożenie takiego wniosku pozwala pacjentowi na uzyskanie pełniejszego obrazu swojego stanu zdrowia, co może być istotne zarówno dla kontynuacji leczenia, jak i monitorowania własnego zdrowia na przestrzeni czasu.